ПРЕКОНГРЕСС IX Всемирного конгресса по психотерапии
«Психотерапия в помощи гражданам, семьям, коллективам, всему обществу во время пандемии, вызванной коронавирусом»
Бруна Марци
Пандемия
Прежде чем перейти к обсуждению основной темы моего доклада, касающегося психоаналитической практики, позвольте мне кратко рассказать о пандемии Ковид-19 и о последствиях этой чрезвычайной ситуации, медицинской и социальной, для психического здоровья всех нас.
На самом деле эти две темы не могут быть разделены, и не только потому, что сегодня, чтобы иметь определенную аудиторию «мы должны» говорить о коронавирусе, но прежде всего потому, что воздействие этого травмирующего события на глобальном уровне, сделало необходимым реагировать на психические страдания, вызванные травмой, единственно возможным способом в период карантина – то есть сессий в формате онлайн – заставляя неохотно уступить, в этом вопросе, даже самых сильных противников виртуального сеттинга.
Контрперенос
В эти несколько дней, пока я занималась подготовкой своей речи к вступлению, я осознала, что в моей голове звучит припев одной итальянской песни: «Мы вышли из туннеля …». Это проявление бессознательного, на которое мы, психоаналитики, привыкли обращать внимание, чтобы интерпретировать наш контрперенос, и понимать переживания анализируемых, их фиксаций и сопротивлений, как сказал Чезаре Мусатти в «Лечение пациентов с помощью собственного самоанализа». (1987)
На самом деле, психоаналитик должен бы также обратить внимание и на свои соматические ответы. «Соматический контрперенос, согласно Александру Лоуэну, (2017) («Язык тела») может быть «информационным органом» для интерпретации бессознательных и необработанных переживаний пациента, а также для выявления соматического аспекта того, что Юнг назвал «психической инфекцией», говоря о динамиках переноса и контрпереноса.
(Юнг, перевод 1929 г.)
(Психология 30 сентября 2017 г. – 2 октября 2017 г. С. Мартини «Когда анализ обретает форму. Соматический контрперенос и терапевтический процесс»).
Травма
После этого отступления, давайте вернёмся к припеву песни, в котором выражено мое огромное желание, что этот ужасный период остался далеко позади. Но что означал пережитый опыт пандемии и изоляции для каждого из нас и какие следы он оставил?
Невозможно дать однозначный ответ на эти вопросы, ответ, который будет полезен для всех, прежде всего потому, что есть города, отдельно взятые зоны на Земле, и люди, которые пострадали сильнее других, а также потому, что, как мы хорошо знаем, ответ на травму не один и тот же для всех.
Перед лицом внешней угрозы активируется определённые реакции, направленные на поддержание определенного внутреннего баланса. Это защитные механизмы, которые имеют тенденцию изменять внешнюю реальность, чтобы сделать ее более терпимой.
Если эти защитные механизмы продолжают быть используемыми и после прекращения опасной, сложной ситуации, они становятся неадаптивными, то есть становятся патологическими реакциями: это и будет травма!
Среди психоаналитиков широко распространено мнение, что травма, с психической точки зрения – это не событие, а именно неадаптивный ответ индивида, когда запустившее ее опасное событие перестает существовать.
Давайте приведем пример: опыт, пережитый в детстве, такой как жестокое обращение, отсутствие заботы со стороны родителей, вовлечение в ссоры между родителями может генерировать защитные механизмы, один из них – диссоциация.
Субъект эмоционально отрывается от внешней реальности и ведет себя так, как будто на его месте живет кто-то другой. Скажем, что он замораживает свои эмоции.
Когда эти защитные механизмы сохраняются и в зрелом возрасте, мы можем сказать, что пережитый опыт вызвал травму, и мы наблюдаем ее последствия в поведении, симптоматических проявлениях и т. Д.
Давайте возьмем к примеру текущую ситуацию. Я живу в Бергамо, это небольшой городок на севере Италии. Он богат историческими и архитектурными памятниками невероятной красоты, знаменит венецианскими стенами, которые окружают старый город и внесённые в список всемирного наследия ЮНЕСКО, это родной город великого художника Караваджо и композитора Доницетти. Но этот город стал эпицентром итальянской пандемии коронавируса, и в последние месяцы он ужасно прославился своими изображениями гробов, которые перевозили в соседние города военными грузовиками для кремации тел.
Могу заверить вас, что мои сограждане не “вышли из туннеля”. Нет ни одной семьи в Бергамо, которая не была бы затронута болезнью: будь то потеря близкого родственника или друга, без возможности отдать дань и почтить память на похоронах.
Медицинские работники работали в экстремально стрессовом режиме, пытаясь встретиться с неизвестным до сего времени врагом, спасая немыслимую цифру пациентов. Присутствовал огромный риск заражения: в Италии вирус унёс жизни 151 врача и 44 медсестёр. Для семейных врачей в дополнение к перегрузке просьбами о помощи, стресс был также вызван отсутствием надежной информации о способах лечения, четкого руководства медицинской практики в сложившейся ситуации.
Исследование, проведенное Институтом биомедицинских исследований имени Марио Негри, на выборке из 10 540 участников, показало, что 52,6% сообщили о психологическом воздействии различной степени (легкой, средней или тяжелой) с депрессивными симптомами (отсутствие интереса) и тревожностью (будь-то чувство опасности или забота о собственной безопасности и безопасности своих близких).
Иллюзия и всемогущество
В этой ситуации, независимо от страха перед второй волной, «быть вне туннеля» – это, по большому счету, иллюзия. Возможно, мы могли бы сказать, что это иллюзия той же природы, как и та, что заставила большое количество людей недооценивать опасность вируса или заставила многих думать, что он был искусственно создан в лаборатории и распространен по всему миру в политических и экономических целях. Во всех этих утверждениях, пусть и в разной степени, звучит нарциссическая рана всемогущества.
Фрейд (1927) говорил об этом в своей работе: «Будущее одной иллюзии»:
«Итак, мы называем веру иллюзией, когда к ее мотивировке примешано исполнение желания, и отвлекаемся при этом от ее отношения к действительности, точно также как и сама иллюзия отказывается от своего подтверждения.» ( Глава 6)
Фрейд интерпретировал обращение к религии как крайнюю трудность для человека признать свое бессилие перед лицом всего, чем он не в силах управлять, например, природными явлениями, болезнями, смертью, но, если копнуть глубже, в любой другой ситуации, которая в свою очередь не поддаётся контролю, включая даже самые близкие к нам объекты, такие как дети, партнеры, которые не перестают разочаровывать нас и причиняют нам эти глубокие нарциссические раны. Как такое возможно, что они не такие, как мы считали, или не делают то, что нам хотелось бы?
«Именно из-за опасностей, которыми нам грозит природа, – говорил Фрейд – мы ведь и объединились, и создали культуру, которая, среди прочего, призвана сделать возможной нашу общественную жизнь. В конце концов, главная задача культуры, ее подлинное обоснование — защита нас от природы». (Фрейд, 1927 глава 3)
Правда, однако, и в том, что эта пандемия, в дополнение к возобновлению нарциссической раны в человеке из-за его собственной импотенции, также вызывает возвращение наследственных страхов, связанных с травмирующими переживаниями голода и эпидемий, пережитыми предыдущими поколениями.
Угроза собственному выживанию, которая, в отличие от этнических, религиозных или расовых войн и конфликтов и т. Д. – она провоцирует и усиливает изоляцию и преследования. Враг – это не тот, кто на противоположной стороне оппозиции, не тот, кто различен от нас по религии, цвету кожи или сексуальной ориентации, враг в этом случае невидим и неопределим, поэтому он может скрыться где угодно, даже под «одеждой» близкого члена семьи.
Кто знает, что обострение расизма и восстания против него не следует относить как следствие коронавируса? Социально-экономическое воздействие пандемии и неспособность идентифицировать смертоносный вирус могли бы усилить преследование и необходимость найти человека, ответственного за столь сильные страдания, в легко идентифицируемом внешнем объекте, например, из-за цвета кожи.
Фобия
Граница между нормальным страхом перед инфекцией, который имеет функцию защиты собственной безопасности, и фобией инфекции, которая вызывает активацию изнурительных ритуалов и навязчивых мер контроля, в этих случаях очень тонкая.
Также бывает, как показывает Д. Лизек, (2020) что мученические страдания провоцируют страх преследования. «Риск для здоровья может спровоцировать патологическую регрессию к архаичному, анахроническому способу отношения с людьми». (Д. Лизек: «коронавирус: психосоматические резонансы»).
Поэтому пандемия, в отличие от других глобальных травмирующих событий, отдаляет человека от его собратьев, прекращает контакты с людьми, препятствует чувству солидарности, подавляет общественный инстинкт – общение и социализацию, человеческие отношения, порожденные случайностью встречи, сексуальные контакты, оплодотворение и т. д.
Следовательно, пандемия, обязывает самоизоляцию не только во избежание риска заражения, но и возобновляет нарциссические раны, усиливая самоотверженность, провоцируя глубокие переживания одиночества.
Интернет и самоизоляция
Можно смело сказать, что в этом «катастрофической ситуации» нас спас интернет
Онлайн платформы позволили продолжить обучение, проводить подобные конференции, общаться с родственниками и друзьями, продолжать общение с нашими клиентами, а также предоставить необходимую психологическую помощь многим страдающим и одиноким людям.
Как уже упоминалось, в этой пандемии, коллеги, которые раньше относились с недоверием к онлайн сессиям, также адаптировались, и согласились использовать единственный возможный инструмент в режиме самоизолияции.
Однако, ситуация необходимости не должна заставлять психоаналитика игнорировать вопросы об эффективности и ограничениях используемого инструмента.
Практика дистанционного обучения и дистанционных сессий давно широко распространена в Соединенных Штатах и в России. Это страны, где большое территориальное пространство затрудняет планирование многонедельного посещения психоаналитика. Эти факторы очень актуальны, потому что они предрасполагают людей к виртуальному общению.
Тем не менее, именно американский психолог Арт Маркман, (2019) эксперт в области коммуникаций и маркетинга, предостерегает от столкновения с эмоционально затрагивающими или концептуально сложными темами в режиме онлайн. В этих случаях Маркман рекомендует создать обстановку, максимально похожую на реальные отношения, максимально ограничивающую помехи и поддерживающую зрительный контакт.
Я полагаю, что эту точку зрения нужно принять во внимание также в психотерапевтической работе.
Италия – это небольшая страна с большой плотностью населения и широкой доступностью специалистов в нескольких минутах от дома или от работы. Следовательно, легко понять, почему мало кто использовал формат онлайн сессий до пандемии. Теперь количество инфекций существенно уменьшилось, а опасность серьезно заболеть почти нулевая. И вот наблюдается обратное явление: достаточное большое количество пациентов и терапевтов предпочитают удаленный сеттинг.
Психоаналитический сеттинг
Лично я считаю, что, если мы ставим себя в аналитическую перспективу, а предпочтение виртуального сеттинга будет длиться долго, мы должны спросить себя, не имеют ли аналитик и пациент отношение взаимного сговора относительно сопротивлений, вызванных фобическим симптомом, выраженным в страхе сближения, войти в более близкий контакт, физически находиться в одной комнате. Это так называемое «Табу соприкосновения».
Использование онлайн-сессий обязательно поднимает некоторые вопросы о сеттинге, ассоциативной динамике, использовании сопротивлений, анализе переноса-контрпереноса и вмешательствах психоаналитика.
До пандемии дебаты между психоаналитиками (в том числе между коллегами IPA) по поводу адекватности онлайн сеттинга, велись между двумя противоположными сторонами: сторонниками инноваций и консерваторами. Первые рассматривают онлайн-психоанализ как образовательную возможность для тех, кто живет в районах, где нет Высших учебных заведений, и специалистов, а так же для клиентов, которые путешествуют и не в состоянии поддерживать посещение четырёхнедельных сеансов, или для тех, кому необходимо переехать за границу на долго. Во всех этих случаях дистанционный психоанализ позволяет не прекращать аналитическую работу. (Jill Saverage Scharff Psychoanalysis online 2018 Routledge, N.Y.). Консерваторы, однако, придерживаются мнения, что любая онлайн-работа может рассматриваться как психотерапевтическая поддержка, и что соблюдение правил сеттинга отсутствует при онлайн-формате, сопротивления игнорируются и аналитический процесс полностью отсутствует. (Argentieri & Mehler, 2003 Вавилон бессознания. Родной и иностранные языки в психоаналитическом измерении. Raffaello Cortina Editori).
В обсуждении участвовали и итальянские коллеги, хоть и с задержкой, по сравнению с Соединенными Штатами, в основном по причинам, упомянутым выше: из-за небольших расстояний, которые делают ненужным использование заочных сессий, и, возможно, также из-за культурных аспектов, всем известно, что итальянцы эмоциональные, любят повеселиться и поделиться с другими своими увлечениями.
Мне показалось интересным обсуждение, сделанное П. Мигоне ( 2003 Психотерапия в Интернете). У Мигоне есть гибкий подход к изменениям сеттинга, в том числе и к заочным сессиям. Он цитирует изменения, предложенные авторами, такими как Эйсслер и впоследствии Гилл, которые поддержали возможность изменения сеттинга при условии, что аналитик выполняет анализ переноса, который, очевидно, изменяется в соответствии с сеттингом. Поэтому Мигоне предполагает, что онлайн-сессии можно использовать не только в случаях больших расстояний между аналитиком и анализантом, но и с некоторыми пациентами, страдающими серьезными «дефицитами Эго» (шизоидными, агорафобическими и социальными фобическими проблемами), которые не могут установить прямой контакт с терапевтом. Согласно Мигоне, однако, этот подход должен быть ограничен начальным этапом терапии, а затем возвращаться к реальным сеансам.
С первых своих открытий о психическом функционировании, Фрейд (1922) пытался структурировать теоретическую и техническую/практическую модель которую, по правде говоря, он сам несколько раз модифицировал. «Психоанализ – это не философская система, основанная на строго определенных фундаментальных понятиях… Напротив, он следует фактам в своей области деятельности, пытается решить насущные проблемы в процессе наблюдения, нащупывает, используя опыт, всегда незавершенный и желающий по-новому взглянуть на свои теории или изменить их.» Фрейд, Две статьи в энциклопедии: «Психоанализ» и «Теория либидо». Том 9 OSF
Саравал (1997) также демонстрирует гибкий подход к вопросу техники: «Абсолютные принципы не могут быть установлены и зафиксированы, так как каждый психоаналитик работает на основе идеологий, стратегий и собственных моделей, которые, как и желательно, имеют тенденцию изменяться по отношению к различным анализируемым, и непрерывно со временем развиваются в соответствии с ежедневным клиническим опытом аналитика … Мы имеем дело с огромным наследием и большим опытом работы психоаналитиков, больше чем с теорией консолидированной техники … ». (Anteo Savaral, Техника Трактат по психоанализу, том 1, отредактированный Антони и Альберто Семи. Издательство Раффаэлло Кортина)
Однако, чтобы определить психоаналитическую работу и отличить ее от психотерапевтической работы, а тем более, от психологической поддержки, мы должны помнить об основных принципах психоанализа. Это: воспоминание, воспроизведение, и переработка.
Вспомнить, это значит осознать, сделать сознательным то, что является бессознательным или предсознательным. И поскольку обычно анализируемый не помнит то, что является бессознательным, он просто действует (воспроизводит), повторяя прошлый опыт в текущей ситуации и, следовательно, также в аналитических отношениях, анализ переноса и контрпереносноса особенно важны.
Переработка – это процесс, который приводит к разрешению конфликтов и к истинным изменениям посредством повторного анализа навязчивого повторения, которое смещается и реактивируется в экзистенциальных ситуациях.
«Сеттинг является также (и прежде всего) отношением, которого психоаналитик должен придерживаться на протяжении всего лечения.» (Saraval 1997). Бион рассматривает сеттинг, как контейнер (представленный аналитиком и аналитической ситуацией), в котором содержатся и прорабатываются тревоги пациента, до тех пор, пока он не приобретёт способность самостоятельно выполнять эту функцию.
Поэтому сеттинг не следует путать с правилами аналитического контракта, хотя они способствуют его определению. Напоминаем: основное правило для анализируемого, плавающее внимание, профессиональная тайна, нейтралитет и воздержание для аналитика, определение количества еженедельных сессий, расписание, оплата гонорара и кабинет психоаналитика, который считается физическим контейнером отношений и того, что в нем повторяется.
Заочные сессии
Заочные сессии, по телефону или по видеосвязи, безусловно, предполагают большие изменения в сеттинге. Прежде всего, контакт между анализируемым и аналитиком является виртуальным. Можно возразить, что правило воздержания делает отношение аналитика / анализируемого виртуальным в том смысле, что оно запрещает отыгрывание агрессивно-сексуальных желаний, возобновляемых в переносе. Тем не менее, реальная встреча делает желания намного более реальными и слова намного более правдивыми, «опасными».
Давайте возьмем пример: намного легче ругаться нецензурно на прохожего из салона автомобиля, чем делать тоже самое при личной встрече. Металлический корпус машины защищает нас и позволяет в любой момент убежать, точно так же, как монитор компьютера защищает нас, и, помимо прочего, может быть выключен в любое время.
Пациент, который испытывает агрессивные / сексуальные желания, за которые ему стыдно, гораздо менее замкнутый в онлайн-режиме, точно так же, как трех-четырехлетний ребенок намного более спонтанен и свободен в выражении сексуальности по отношению к родителям и родственникам чем подросток, для которого исполнение желаний гораздо реальнее. Поэтому эмоции, хотя и выражаются в виртуальном сеттнге, не допускают истинной абреакции.
Сеттинг заочных сессий
В этой новой постановке анализант проводит сеанс в своем собственном доме или в комнате, временно используемой для сессии, поэтому отсутствуют важные элементы, которые являются ассоциативными стимуляторами переживания любви, ненависти, соперничества по отношению к аналитику и другими анализируемыми. Запахи и разные предметы в кабинете или даже предметы, замеченные на пути к кабинету психоаналитика, могут выполнять эту функцию.
Поэтому, мы должны задать себе вопрос: позволяет ли этот новый режим аналитическую регрессию, воспроизведение и переработку влеченческих переживаний, связанных с ядрами фиксации, имея ввиду, прежде всего, что эти процессы включают вербализацию представлений и аффектов и что аналитическая работа это не экзамен, в котором от анализируемого ожидается прекрасное изложение своих знаний.
В современном психоанализе наиболее распространено мнение, что переживания удовольствия и неудовольствия являются психическими и соматическими и оставляют следы в психобиологической структуре. До сих пор этот опыт удовольствия и неудовольствия имел место в реальных отношениях, и по этой причине мы можем предполагать, что он может быть возобновлен в реальных аналитических отношениях.
Для того, чтобы говорить о повторении пережитого опыта в виртуальном сеттинге, я полагаю, что в психике должны быть зафиксированы следы виртуальных испытаний удовлетворения/неудовлетворения настолько, чтобы в дальнейшем, при аналогичной ситуации, человек мог их переиспытать. То есть, так чтобы повторяющийся цикл, виртуального опыта, оставил свой след, который субъект мог бы пережить в психотерапевтическом онлайн сеттинге.
Если эта мысль имеет дальнейшее развитие, то, по-видимому, существует место для выдвижения гипотезы об эффективности психоаналитических заочных сессий в последующих поколениях, но только при определенных ощущениях и переживаниях. До тех пор, пока наш вид продолжит преумножаться посредством полового размножения, а мать будет первым объектом привязанности для ребенка, то в таком случае, онлайн сеттинг будет иметь свою актуальность только относительно чрезвычайных ситуаций. Если когда-нибудь беременность будет происходить не биологическим путём, (не в утробе матери), а роботы начнут ухаживать за малышами, тогда можно будет пересматривать психоаналитическую значимость заочных сессий.
До тех пор, я считаю, что мы должны свести заочные сессии до минимума, признавая при этом их преимущество, которое состоит в том, что они обеспечивают непрерывность терапевтических взаимоотношений в случае больших расстояний, они позволяют общение с некоторым критичными клиентами, избегающими очного общения с аналитиком, предоставляют психологическую помощь в режиме самоизоляции. Однако, мы также должны признать, что поддержание этого сеттинга означает сговор с сопротивлением анализанта к экстернализации агрессивно-сексуальных переживаний в переносе.
Если все таки у нас создастся впечатление эффективной психоаналитической работы, что мы «вышли из туннеля», возможно, нам следует спросить себя, не является ли это также прекрасной иллюзией, продиктованной нашим всемогуществом.
Bibliografia
Argentieri & Mehler, (2003) La Babele dell’inconscio. Lingua madre e lingue straniere nella dimensione psicoanalitica. Raffaello Cortina Editori, Milano.
Freud S. (1927) L’avvenire di un’illusione, Opere Vol. 7 B. Boringhieri, Torino 1980
Freud S.(1922) Due voci dell’enciclopedia: psicoanalisi e teoria della libido. Opere Vol. 9 B. Boringhieri, Torino 1980
Lowen A.(2013) Il linguaggio del corpo Feltrinelli, Milano
Lysek D. (2020) Coronavirus: risonanze psicosomatiche in rivista multimediale www.psiconalisi https://www.psicoanalisi.it/osservatorio/coronavirus-psicosomatica/205943/
Migone P. (2003) La psicoterapia con internet. Rivista multimediale psychomediahttp://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/pst-rete.htm
Musatti C. (1987) Curar nevrotici con la propria autoanalisi Mondadori, Milano
Saverage Scharff Jill (2018) Psychoanalysis online Routledge, N.Y.
Savaral A. (1997) Tecnica Trattato di psicoanalisi vol. I a cura di Antonio e Alberto Semi. Raffaello Cortina Editore, Milano.